危险源辨识及风险评价记录表
索引号：KS- 年 号 记录人：
第一阶段、危险源辨识
频率
1次/年（ ）2次/年（ ）3次/年（ ）4次/年（ ） 本次记录是第 次。
辨识时间
负责部门
参与部门
负责人
负责人专业
参与人员姓名
参与人员专业
地质（ ）采矿（ ）机电（ ）设备管理（ ）安全工程（ ）
辨识范围
作业环境（ ） 作业过程（ ） 职业健康（ ） 安全管理（ ）
辨识方法
经验判断法（ ） 作业条件危险性分析法（ ） 危险度评价法（ ）
辨识出的危险源
第二阶段、风险评价
评价时间
风险评价方法
使用前检查（ ） 计划任务观察（ ） 设备检查（ ）
工前危险预知（ ） 交接班检查（ ） 定期安全检查（ ）
安全标准化系统评价（ ）其它方法：
危险源转化为风险的条件分析
重大隐患
符合性
对照
（A级）
1-图纸（资料）与实际严重不符的（ ）
2-未按规定设置专用防洪、排洪设施（ ）
3-爆破器材库或临时发放点的炸药（雷管）储量超出设计最高限额或者防雷装置安全检测不合格（ ）
4-办公区、工业场地、生活区等地面建筑在危崖、塌陷、洪水、泥石流、崩落区、尘毒、污风影响范围和爆破危险区（ ）
5-产尘点、产尘设备未按规定采取综合防尘技术措施或者采用干式凿岩（ ）
6-超层越界开采或者擅自开采保安矿柱、岩柱（ ）
风险结果评级
A级（ ） B级（ ） C级（ ） D级（ ）
采取的风险控制措施
风险是否消除
是（ ） 否（ ）注：选择否须填写以下2行内容。
采取的其它控制风险的办法
存在的安全隐患分析
是否全员参与
是（ ） 否（ ）
员工代表是否参与
是（ ） 否（ ）
最高管理者是否参加
是（ ） 否（ ）
参加人员签字
记录档案号
填表说明：
1、每一项危险源填写一张表格。
2、对不能消除而采取其它防范措施的“A、B、级风险”，在下一次危险源辨识及风险评价时，直接列入风险评价的结果中。